تعریف تعهدات توسط بیمه گذاران بزرگ
ضرورت نظارت بر بازار بیمه های درمان
دکتر سید داود حسینی
سه شنبه ۲۴ فروردين ۱۳۹۵ ساعت ۱۱:۳۶
کد مطلب: ۴۲۷۱۵
 
 
Share/Save/Bookmark
 
بیمه مرکزی بعنوان ارگان حمایتی نظارتی بیش از چند دهه است که فعالیت خود را آغاز کرده است و دررشته بیمه هایی های که قدمت طولانی دارند پایه های استواری دارد و به یمن و برکت تجارب مکتسبه در این سنوات، نظارت که از وظایف اصلی تعریف شده جهت این ارگان است را به نحو مطلوب انجام داده است و با حضور رئیس کل محترم آن که ریشه های پایدار و تجارب ارزنده در صنعت دارند این توانمندی دوچندان گردیده است.

اما مباحث و رشته های بیمه ای وجود دارند که جوان تر بوده و از نزج و بالندگی آنان بیش از دو دهه نمی گذرد بیمه های درمان بالاخص در این مقوله قابل تعریف می باشند که طی سنوات گذشته رشد بسیار سریعی داشته است تا جائیکه طی سال قبل(بدون درنظر گرفتن بازنشستگان کشوری، لشکری و بازنشستگان سازمان تأمین اجتماعی) قریب به یک چهارم پورتفوی صنعت را به خود اختصاص داده است و این در حالی است که در زمان تعریف ساختار تشکیلاتی بیمه مرکزی و شروع به کار آن شاید پیش بینی و سازوکار این رشد و توسعه کلان در حوزه درمان دیده نشده است.

بحث بیمه های درمان به دلیل حساسیت فوق العاده سلامتی انسان از مسائلی است که در غالب کشورها چند و چون آن و نوع نظامهای حاکم بر آن موجبات دغدغه دولتها را فراهم آورده است . نظامهای بیمه ای هر کشوری متأثر از عوامل متعدد است که بی توجهی یا در نظر نگرفتن این فاکتورها میتواند تأثیرات بسیار نامطلوبی را متوجه صنعت بیمه نماید،بطورکلی نظام های بیمه درمان بر حسب نحوه تأمین مالی آنان به سه شکل گوناگون تقسیم می شوند:

• بیمه سلامت ملی(National health insurance ) و منطقه ای منطبق بر مالیات که نظام همگانی یا نظام بوریج شناخته می شود
• بیمه اجتماعی سلامت(social health insurance ) که از آن بعنوان نظام بیسمارک نام برده می شود . برای کل جمعیت و یا گروههای ویژه جمعیت استفاده می شود
• طرح های بیمه خصوصی تجاری(private health insurance)
در عمل نظام های گوناگون سلامت در کنار هم و به صورت ترکیبی وجود دارند که این موضوع در کشور ما نیز مصداق دارد اما در سنوات گذشته شاهد گرایش شدید بیمه گذاران به سمت پوشش بیمه های درمانی مکمل بوده ایم و حتی ارگانهایی که خود متولی بیمه و سلامت و بهداشت و درمان این مرز و بوم هستند نظیر دانشگاههای علوم پزشکی و سازمان تأمین اجتماعی و .. نسبت به اخذ پوشش بیمه ای تکمیلی جهت پرسنل و بازنشستگان خود اقدام کرده اند اما موضوع مهم اینکه درحوزه بیمه های درمان تکمیلی یا تجاری،در کلیه مراحل اجرا و نظارت باید بیمه مرکزی و شرکتهای بیمه تجاری که حضور جمعی آنان در سندیکای بیمه گران متجلی می گردد نقش و تأثیرگذاری چشمگیر داشته باشند ولیکن در حال حاضر با حالت ایده آل فاصله بسیار داریم.

مراحل مختلف بیمه های تکمیلی درمان شامل:
• انعقاد قرارداد بیمه های درمان با بیمه گذارکه سازوکارهای اجرا و نظارت بیمه مرکزی برآن توسط آیین نامه ۷۴ و سایر آیین نامه های مرتبط شورای عالی بیمه تعریف شده است
• پرداخت خسارت به شکل خسارت متفرقه درمان و طراحی و تعیین تعرفه جهت مراکز تشخیصی درمانی طرف قرارداد بیمه گران
• موضوع نظارت بر پرداخت خسارت درمان به شکل نظارت تعرفه ای و نظارت بر پروسه تشخیص و درمان توسط بیمه گران اعم از پایه و تکمیلی که به نظر میرسد در کشورما تاکنون مغفول مانده است.

با توجه به توسعه روزافزون و افزایش تنوع درخواست های خدمات تشخیصی درمانی بیمه گذاران، سازوکار طراحی شده در آیین نامه ۷۴ پاسخگوی تمام نیازها نبوده و بعضأ محدودیتهای تعهدی مذکور در آن بعنوان ترمزی جهت شرکتهای بیمه گر عمل می کند.

بدلیل عدم هماهنگی و هم افزایی شرکتهای بیمه گر عملأ ابتکار عمل جهت برگزاری مناقصه بیمه های درمان در اختیار بیمه گذاران بزرگ قرار گرفته است. در بازارموجود این بیمه گذاران عمده هستند که شرایط قراردادها و تعهدات مورد نیاز خود راتعریف می کنند و در برگزاری مناقصات بیمه ای بدون توجه به آیین نامه های بیمه مرکزی از قبیل آیین نامه ۷۴ جهت بیمه گران شرایط تعیین می کنند و هر شرکت بیمه ای که کوچکترین تغییری در شرایط مناقصه را خواستار باشد از گردونه رقابت خارج خواهند کرد و در صورتیکه شرکت بیمه گر برنده مناقصه شفافیت و گزارش دهی به بیمه مرکزی را نداشته باشد عملأ توافقنامه های عریض و طویل مغایر با آیین نامه ها شکل می گیرد که بعید است بیمه مرکزی نیزاز مفاد آن مطلع گردد، مگر شرکتی که بر اساس آیین نامه و به جهت انضباط اداری در راستای اخذ مجوز اقدام به اطلاع رسانی به بیمه مرکزی نماید که در این صورت نیز باید بخشی از انرژی خود را صرف پاسخ به مکاتبات بیمه مرکزی در مورد چرایی ارائه تعهدات نماید.

درشرایط موجود، شرکتهای بیمه گر از دوطرف تحت فشار و محدودیت قرار گرفته اند. خواسته ها و تقاضاهای بی حد و حصر بیمه گذاران و بیمه شدگان از یک طرف و محدودیتهای آیین نامه ای از سوی دیگر موجبات سردرگمی شرکتهای بیمه ای فعال در حوزه درمان را فراهم آورده است و موضوعی که حساسیت کار را بیشتر می کند شرکتی به نام آتیه سازان حافظ است که به هیچ عنوان مجبور به رعایت محدودیتهای آیین نامه ای بیمه مرکزی نبوده و همانطوریکه در سنوات گذشته سازمانهای بزرگی چون آموزش و پرورش و بازنشستگی کشوری و تأمین اجتماعی را از صنعت بیمه خارج کرده است تهدید بالقوه ای جهت جذب سایر بیمه گذاران است و احتمال آن می رود که سرجمع شرایط موجود موجب سوق دادن بیمه گذاران بزرگ به سمت این شرکت زیر مجموعه بیمه سلامت که به جهت معافیت مالیاتی تاکنون مبالغ حق بیمه پایین تری را نیز به بیمه گزاران ارائه نموده است.

لذا به نظر می رسد که بعضأ انعطاف بیمه مرکزی در نظارت بر شرکتهایی که قانون مدار بوده و شفافیت عملکرد دارند تا حدودی کارساز باشد.

درمورد مرحله دوم فعالیت بیمه گری درمان نیز در سال ۹۳ شاهد افزایش جدی تعرفه ها بودیم که این موضوع عملکرد شرکتهای بیمه پایه و تجاری درمان را به شدت تحت تأثیر قرارداده است، بدلیل افزایش قابل توجه تعرفه ها، تمایل کلی و رغبت به سمت اخذ پوشش بیمه ای درمان تکمیلی کمتر شده و از طرفی انتخاب معکوس (( adverse selectionو تقاضای القایی(( induceddemandکه از منضمات لاینفک افزایش هزینه های تشخیصی درمانی است به سرعت افزایش یافته است که همه این مسائل موجبات افزایش ریسک در حوزه بیمه های درمان را فراهم آورده است. دربیمه های پایه نیزافزایش روز افزون مطالبات بیمارستانها ومراکز تشخیصی درمانی از این بیمه ها قابل مشاهده است و شاید صرفأ با تثبیت نسبی تعرفه ها طی سنوات آتی به وضعیت مناسبتری برسیم.

در این رابطه نیز شاهد تأثیرگزاری ناچیزشرکتهای بیمه گر اعم از پایه و تکمیلی و عدم موضع گیری شفاف سندیکای بیمه گران بودیم و به نظر لازم است در حوزه تعرفه گزاری جهت بخش خصوصی شاهد نظارت وحضور پررنگ تر وتأثیرگزاری بیشترشرکتهای بیمه و سندیکای بیمه گران باشیم.

مهمترین بخش جهت کنترل هزینه ها ی تشخیصی درمانی، surveillance و نظارت جامع در این حوزه است. در بسیاری از کشورهای دنیا صنعت بیمه تا جایی پیش رفته است که حتی صدور گواهینامه راهنمایی و رانندگی در اختیار آنان بوده و توسط شرکتهای بیمه ای و پس از بررسی دقیق صحت و سلامت و توانایی لازم به متقاضیان ارائه می گردد یا طراحی راهنماهای بالینی جهت پزشکان متخصص توسط سازمانهای بیمه ای صورت می پذیرد. بحث نظارتی در حوزه بیمه و درمان از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است.در بحث اقتصاد سلامت، ارائه خدمات تشخیصی درمانی به مثابه بازاری است که با سایر بازارهای موجود بسیارمتفاوت است واین موضوع نظارت بسیار جدی را در بیمه های درمان الزامی می سازد بعضی تفاوتهای بازاردرمان با سایر بازارها به قرار زیر است:

• عدم تقارن اطلاعاتی (asymmetry of information) در بازاردرمانیک طرف معامله پزشک معالج است که سرشار از اطلاعات علمی و پزشکی است و طرف دیگر بیمار است که ممکن است کوچکترین اطلاعاتی راجع به نوع بیماری و درمان خود نداشته باشد.
• وجود externality در بازار سلامت . در این بازار اگر بیماران درمان مناسب نشوند ممکن است شرایط ابتلای سایر بیماران و گسترش بعضی بیماریها فراهم گردد .
• اعتماد به کارگزار یا فروشنده وجود دارد. بیمار به دلیل اضطراب و نگرانی ابتلا به بیماری و از طرفی فقدان اطلاعات مجبور است به پزشک معالج اعتماد کند و گاهی این اعتماد بصورت صد در صد و وثوق کامل است و بیمار تمام مراحل و جریان تصمیم گیری در مورد بیماری خود را در اختیار پزشک معالج قرار می دهد.
• در بازار سلامت شرایط اورژانس و نیاز ناگهانی داریم که در کمتر بازاری این شرایط اضطراری خرید و فروش وجود دارد و شاید خاص بازار سلامت باشد.
• حساسیت در بازار درمان بسیار بالاست و با جان انسانها که ارزشمندترین دارایی هر انسانی است سروکار داریم. و هزینه اشتباه و اقدامات غیر ضروری و زیان آفرین بسیار سنگین است
• هزینه های تشخیصی درمانی همچون چاه ویل است و اگر نظارت کافی بر آن وجود نداشته باشد بخش عمده ای از بودجه و دارایی مردم و شرکتهای بیمه را می بلعد . وجود تبلیغات شدید شرکتهای دارویی و مکمل خوراکی و بسته بندیهای پر زرق و برق فراورده هایی که در بسیاری از موارد کوچکترین تأثیری بر سلامت افراد ندارند یکی از این موارد است.

بر اساس گزارش ۲۰۱۲ دانشکده پزشکی سلطنتی انگلیس، سالانه شش هزار بیمار به دلیل عدم نظارت مطلوب، در این کشورجان خود را از دست می دهند. تخمین زده می شود که تا ۸۰% مداخلات پزشکی از مزایای نامطمئن برخوردار می باشند و در طول تاریخ بیشتر به صورت عادات عملکرد مانده اند تا علم(صفحه ۹۵ کتاب حاکمیت خدمات بالینی ،ترجمه دکتر آرش رشیدیان – چاپ اول ۱۳۹۱)

يافته ها نشان مي دهد كه پايش عملكرد پرسنل درماني مي تواند نقش بسزايي در ارتقاء فرهنگ و دروني كردن ارزش رعايت ايمني بيمار داشته باشد (congress.tbzmed.ac.ir/mbak/Abstract/۴۵۵۹). با توجه به مجموع شرایط مورد اشاره لازم است در بازار درمان نظارت جدی، دقیق و شدید وجود داشته باشد تا ازاعمال شرایط مطلوب اطمینان حاصل گردد. اطمینان ازارائةخدمات کیفی ضروری و ایمن، به عنوان یکی از کارکردهای اصلی نظام سلامت، ازاهمیت و اولویت خاصی برخوردار است و طبعاً سیاستگزاری، برنامه ریزی، اجرا و کنترل مناسب در این زمینه، دقت نظر و تأمل ویژه ای را می طلبد و اجرای صحیح آن موجبات کاهش روز افزون هزینه های تشخیصی درمانی غیر ضروری و هزینه های القایی را فراهم خواهد ساخت. شاید نظارت بعنوان تکلیف وزارت بهداشت تعریف شده باشد اما دغدغه اجرایی شدن آن متوجه شرکتهای بیمه ای اعم از پایه و مکمل است و همت و همدلی و هماهنگی کلیه بیمه گران موجود در کشور را می طلبد.

لذا نظارت همه جانبه، قوی ،جدی، و بلاانقطاع برخدمات تشخیصی درمانی ازضروریات انکار ناپذیراست و به نظر میرسد جهت تکمیل نظارت بر خدمات تشخیصی درمانی در بازار سلامت توجه به موارد ذیل نیز الزامی باشد:

• جهت جلوگیری از انجام پروسیجرهای غیر ضروری وغیر موثر و گسترش فرهنگ پزشکی مبتنی بر شواهد علمی (evidence based medicine) لازم است سازمانهای بیمه گر پایه و شرکتهای بیمه های درمان تکمیلی با هماهنگی سندیکای بیمه گران ،ضمن سرمایه گزاری، فرهنگ سازی و آموزش در رابطه با پزشکی مبتنی بر شواهد، پیگیر اجرای راهنماهای بالینی متناسب با هر رشته تخصصی و فوق تخصصی توسط وزارت معظم بهداشت ،درمان و آموزش پزشکی باشند و در صورتیکه این کارشروع شده است تقویت و تسریع گردد .مطمئنأ با وجود راهنماهای بالینی بومی شده، امکان نظارت بر عملکرد پزشکان در کلیه سطوح تسهیل شده وکادر درمانی هم در تصمیم گیری خود جهت ارائه خدمات به بیماران دقت نظر بیشتری خواهند داشت و هزینه های غیر ضروری بسیار زیادی که بخش عمده آن از جیب مردم یا شرکتهای بیمه پرداخت می گردد تعدیل خواهد گردید.
• جهت بهینه سازی و استمرار نظارت بر کلیه خدمات بخش خصوصی ،وزارت محترم بهداشت، درمان و آموزش پزشکی،نگاه حمایتی و همراهیبا سندیکای بیمه گران داشته و از همکاری بخش خصوصی به ویژه شرکت های بیمه گر تجاری در بحث نظارت مستمر بر مراکز تشخیصی درمانی خصوصی استفاده نماید.
• روشهای پیشگیری از بیماری از قبیل خود مراقبتی و تغییر سبک زندگی از مواردی است که لازم است علاوه بر ارگانهای متولی سلامت، شرکتهای بیمه گر نیز در این راستا سرمایه گذاری و فرهنگ سازی نمایند. افزایش اطلاعات توده مردم در این خصوص، بخشی از وظیفه نظارتی سازمانهای متولی را پوشش داده و جبران می کند که مطمئنأ کاهش هزینه های غیر ضروری را به همراه خواهد داشت.
• حضور پررنگتر سیاستگذاران و مدیران حوزه اشخاص و درمان شرکتهای بیمه گرفعال در حیطه درمان در کمیته درمان سندیکای بیمه گران ایران و استفاده از خرد جمعی مدیران فعال در بخش درمان در تصمیم گیریهای این کمیته در راستای تعریف و تبیین سازوکارهای نظارتی و شروع نظارتهای مشترک بیمارستانی با استفاده از پتانسیل شرکتهای بیمه گر.
• تبلیغ و توسعه استفاده از هوش مصنوعی (Artificial Intelligence)در نرم افزارهای شرکتهای بیمه ای بعنوان یکی از راهکارهای نظارت الکترونیک بر هزینه های تشخیصی درمانی
• بستر سازی لازم در کشورجهت توسعه (TPA( third-party administratorدر راستای کنترل هزینه های غیر ضروری که در حال حاضر بهره ای از آن در بیمه های درمان کشوروجود ندارد.
امیدواریم که با همکاری،هماهنگی و پیگیری شرکتهای بیمه گر و با راهنمایی و هدایت و حمایت بیمه مرکزی شاهد تحقق نظارت مطلوب بر بازار بیمه های درمان در سطح کشورباشیم.

دکتر سید داود حسینی
متخصص پزشکی اجتماعی و معاون فنی بیمه های اشخاص